Patientenverfügung

Wenn ich,

zur Willensbildung oder verständlichen Äußerung meines Willens nicht mehr in der Lage bin, sollen Ärzte und Pfleger mich entsprechend der nachfolgenden Verfügung behandeln und pflegen.

1. In Todesnähe

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach in einem nicht mehr abwendbaren Sterbeprozess befinde, verlange ich,

2. Bei unheilbarer Krankheit im Endstadium

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

Wenn ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach im Endstadium einer tödlich verlaufenden Krankheit befinde, verlange ich, auch wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist,

3. Bei Hirnschädigung

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

Wenn zwei in der Behandlung derartiger Fälle erfahrene Ärzte unabhängig voneinander zu dem Ergebnis kommen, dass ich wegen einer Gehirnschädigung etwa durch Unfall, Schlaganfall oder Entzündung oder infolge eines Herz-Kreislaufstillstands die Fähigkeit, bewusste Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren habe, verlange ich die unten angekreuzten Maßnahmen, auch wenn nicht absehbar ist, wann ich sterben werde. Dies gilt auch, wenn nicht völlig auszuschließen ist, dass ich das Bewusstsein noch einmal wiedererlangen würde.

4. Bei Hirnabbau

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

Wenn mein Gehirn durch Abbauprozesse wie etwa Demenz so weit beeinträchtigt ist, dass ich nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und / oder Flüssigkeit auf natürlichem Weg zu mir zu nehmen, selbst mithilfe Dritter, verlange ich,

5. Organspende

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

6. Vorsorgevollmacht / Betreuung

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

und

Der / Die Bevollmächtigte ist verpflichtet, diese Patientenverfügung umzusetzen. Ich entbinde Ärzte, Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen den Bevollmächtigten gegenüber von ihrer Schweigepflicht.

7. Widerruf und Änderung

Diese Patientenverfügung gilt, bis ich sie widerrufe oder eine andere Patientenverfügung aufsetze.

8. Seelsorge und Beistand

Wenn Ihre Antwort "Ja" ist, wählen Sie bitte das entsprechende Feld aus. Wenn Ihre Antwort "Nein" ist, wählen Sie das Feld bitte nicht aus.

9. Bei dieser Patientenverfügung wurde ich beraten von:

Ich habe mit dem / der Verfügenden über seine / ihre Anweisungen für den Fall der oben in Punkt 1-4 genannten Erkrankungen gesprochen. Er / Sie war bei der Entscheidung über die Patientenverfügung bei klarem Bewusstsein und hat seinen / ihren Willen hier durchdacht und in Kenntnis der Konsequenzen geäußert.

10. Ärztin/Arzt meines Vertrauens ist:

11. Abschlusserklärung und Unterschrift

Ich habe diese Patientenverfügung nach reiflicher Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts ausgefüllt.

Ich habe meine Patientenverfügung überprüft und bestätige ihre Gültigkeit: